Remediar una patología en la sanidad privada por no cubrirla la Seguridad Social, no priva del derecho a la prestación. El Tribunal Supremo fija doctrina
En el caso de autos, la demandante se sometió, voluntariamente, en una clínica privada a una operación quirúrgica en ambos ojos consistente en extracción del cristalino con implante de lentes intraoculares al objeto de eliminar la presbicia y la hipermetropía con astigmatismo que padecía. Se trata de una intervención quirúrgica que no está comprendida en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.
Resulta que tanto la hipermetropía como el astigmatismo y la presbicia son, según la Organización Mundial para la Salud, enfermedades caracterizadas por problemas de visión conocidos como errores refractivos. Hasta fechas recientes la única posibilidad de solucionar tales problemas era el uso de prótesis -gafas-; sin embargo, en la actualidad, tales enfermedades pueden ser tratadas mediante cirugía ocular con la colocación de lentes que corrigen los defectos de visión y permiten prescindir del uso de las gafas.
Pues bien, señala el Tribunal Supremo en este recurso para la unificación de doctrina que, el hecho de que este tratamiento quirúrgico no esté incluido en la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud, no impide que no estemos en presencia de un verdadero tratamiento médico de enfermedades oculares. Asimismo, cabe la posibilidad de que las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias propias, puedan incluir tal tratamiento entre los que incorpora su propia cartera de servicios.
Por tanto, aunque su específico tratamiento en la modalidad elegida por la actora no esté cubierto, ello no implica que no estemos ante una situación incapacitante para el trabajo que nadie discute y que dicha situación pueda ser considerada como incapacidad temporal a efectos prestacionales.
Y es que en el caso se dan los dos requisitos básicos para poder acceder a la prestación -situación incapacitante y tratamiento médico-. La referencia a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social que se contiene en el art. 169.1.a) RDleg. 8/2015 (TRLGSS) cuando enumera las situaciones determinantes de incapacidad temporal no debe ser entendida en sentido estricto como que la misma ha de ser prestada necesariamente por la propia Seguridad Social de manera directa, lo que -por otra parte- no sería posible dada la actual estructura del servicio nacional de salud y la asunción de la asistencia sanitaria por, parte de los servicios de salud de las comunidades autónomas.
La asistencia sanitaria a la que se refiere el precepto está dirigida a garantizar el control de la situación incapacitante y del adecuado tratamiento recuperador por parte de los servicios públicos de salud. De esta forma, son estos servicios los únicos competentes para emitir los correspondientes partes médicos de baja, de confirmación de la misma y de alta; de suerte que lo decisivo no es si, ante una situación de enfermedad, el tratamiento sea o no financiado por los servicios públicos de salud, sino si de tal enfermedad y tratamiento se deriva una situación incapacitante para el trabajo a juicio de los servicios públicos de salud quienes, a través de sus prescripciones facultativas controlarán la concurrencia del requisito incapacitante según lo previsto reglamentariamente.
A sensu contrario, no resulta aplicable esta valoración jurídica a supuestos en que no media ningún accidente –laboral o no- ni enfermedad o malformación congénita de ninguna clase. No concurre en ellos el requisito objetivo de la necesidad de asistencia sanitaria, y el erario público no puede sufrir por su realización –operaciones de cirugía estética fundamentadas en la simple mejora de la imagen, sin patología de por medio-.
En definitiva, en una situación como la de autos, en que los tratamientos más avanzados no están cubiertos por el sistema nacional de salud, nada impide al enfermo recurrir a ellos a sus expensas, pero las consecuencias incapacitantes derivadas de los mismos configuran, sin duda, la situación protegida por el art. 169.1.a) TRLGSS, siempre y cuando el control de dicha situación se lleve a cabo por los servicios médicos públicos competentes.
(Sentencia Tribunal Supremo, Sala de lo Social, Sección 1, de 8 de enero de 2020, recurso n.º 3179/2017)
Departamento de Documentación de Garrido