La aplicación de la exención del IVA a los tratamientos de medicina estética exige un análisis individual y pormenorizado, caso por caso, de la concurrencia de los requisitos establecidos en la normativa del Impuesto y definidos por la jurisprudencia del TJUE, en el que la prueba de la necesidad de la intervención resulta determinante para el acceso de la misma
La Directiva 2006/112/CE del Consejo, regula en su artículo 132 algunas de las exenciones aplicables a ciertas actividades de interés general. Entre ellas, destacan las de prestaciones de servicios de hospitalización y asistencia sanitaria y las de asistencia a personas físicas realizadas en el ejercicio de profesiones médicas y sanitarias, definidas como tales por el Estado miembro de que se trate. La trasposición de esta Directiva a la normativa interna, se tradujo en el reconocimiento de dichas exenciones en el artículo 20.Uno.3º de la Ley 37/1992 (Ley IVA).
A su vez el Tribunal de Justicia de la Unión Europea (TJUE), se ha pronunciado en diversas ocasiones –por ejemplo, en su importantísima sentencia de fecha 21 de marzo de 2013- sobre la aplicación de esta exención a los servicios de cirugía estética, estableciendo que la misma debe interpretarse en el siguiente sentido:
- Las prestaciones de servicios de cirugía o tratamientos estéticos están comprendidos en los conceptos de “asistencia sanitaria” o “asistencia a personas físicas”, cuando dichas prestaciones tienen por finalidad diagnosticar, tratar o curar enfermedades o problemas de salud.
- Las meras valoraciones subjetivas sobre la intervención estética de la persona que se somete a ella no son, por sí mismas, determinantes a la hora de apreciar si la intervención tiene una finalidad terapéutica.
- La circunstancia de que la prestación de que se trate, sea realizada por personal médico habilitado, o que la finalidad de la misma sea determinada por tales profesionales, puede influir a la hora de apreciar su consideración como “asistencia sanitaria” o “asistencia a personas físicas”, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 132 de la Directiva IVA.
Así pues, los requisitos exigidos para que la exención resulte de aplicación pueden resumirse del siguiente modo:
–El prestador de los servicios debe ser personal sanitario debidamente facultado para llevar a cabo la prestación en cuestión. Es decir, el servicio debe prestarse por facultativos médicos que se encuentren en condiciones de acreditar dicha habilitación ante los órganos de inspección o gestión de la Administración tributaria.
–El servicio debe estar relacionado con una enfermedad, concepto que incluiría –a juicio del TJUE- las enfermedades de índole psicológico. Respecto de esta cuestión también se ha pronunciado la Dirección General de Tributos (DGT), entre otras, en su consulta V0409-15, en la que se afirma que se encontrarán exentas del impuesto las intervenciones quirúrgicas de carácter estético derivadas de una enfermedad, lesión o defecto físico congénito. Asimismo, afirma el órgano consultivo, dará lugar a la aplicación de la exención las cirugías y tratamientos de enfermedades o lesiones de tipo psicológico.
–La finalidad de la intervención debe consistir en el diagnóstico, prevención o tratamiento de enfermedades o problemas de salud. La DGT en la consulta anteriormente aludida, ha establecido una serie de tratamientos que, a priori, gozarían de la exención de IVA; en concreto:
- Ginecomastia.
- Reducciones de mamas hipertróficas.
- Aumento de mamas por agenesia.
- Aumento de mamas por reconstrucción tras masectomía.
- Otoplasia por malformaciones congénitas.
- Blefaroplastia con fines reparadores.
En cualquier caso, la anterior relación debe entenderse como un numerus apertus o lista abierta, a la que podrían añadirse otros tratamientos o cirugías que cumplan con los requisitos examinados.
-Por último, la aplicación de la exención requiere una valoración individualizada, caso por caso, de las intervenciones, así como la elaboración de una documentación clínica que permita acreditar su procedencia. La finalidad de este requisito no es otra que la de procurar la mayor seguridad jurídica posible del sujeto pasivo ante eventuales comprobaciones administrativas, dado que la carga de la prueba relativa al cumplimiento de los requisitos necesarios para la aplicación de la exención, corresponde al facultativo que realiza la intervención. A este respecto, debe matizarse que:
- El facultativo que prescribe la cirugía es perito en la materia, motivo por el cual su juicio clínico permite determinar si la intervención considerada se encuadra dentro del concepto de tratamiento o prevención de enfermedades. De este modo, según criterio de la DGT, la carga de la prueba relativa a la concurrencia de los requisitos para aplicar la exención corresponde al facultativo que realiza la intervención, debiendo éste valorar tal circunstancia caso por caso.
- El diagnóstico o juicio clínico debe estar debidamente motivado e individualizado. Es decir, debe consistir en una creación profesional independiente, que atienda a las condiciones subjetivas del paciente. En consecuencia, la fundamentación de la exención no puede basarse en menciones genéricas o estereotipadas, incluidas de forma automatizada en los historiales clínicos. Por el contrario, es conveniente realizar un estudio detallado y fundamentado de cada una de las intervenciones, almacenando la documentación que permitan justificar el diagnóstico (mamografías, TAC, fotografías, etc.).
- La utilización de códigos de clasificación (como el CIE-10) o categorías genéricas puede resultar oportuna a efectos de comunicación médica, pero no resulta suficiente en el ámbito de la justificación de la exención. A estos efectos, resulta aconsejable la incorporación de la figura del “técnico de documentación sanitaria” que asuma las funciones de traducir los diagnósticos y procedimientos, estableciendo de forma clara, detallada e individualizada, en cada historial clínico, la concurrencia de los requisitos tributarios exigidos para la aplicación de la exención.
En conclusión, puede afirmarse que las clínicas y centros de estética deben reforzar sus sistemas de gestión y control interno, en relación con aquellas intervenciones o tratamientos a los que resulte de aplicación la exención de IVA.
A estos efectos, es necesario constituir prueba suficiente de la concurrencia de los requisitos analizados, por lo que nosotros recomendamos precisar en los historiales de los pacientes, pormenorizada e individualmente, los motivos clínicos que habilitan la aplicación de la exención.
Asimismo, esta motivación debe resultar coherente y legible y ha de sustentarse en la documentación clínica que permita corroborar el diagnóstico que, asimismo, habrá de incorporarse al historial.
