No es posible entender en esas circunstancias, que se hizo un uso abusivo de servicios ajenos al sistema sanitario público
Según se ha reconocido constitucionalmente, compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública de las prestaciones y servicios necesarios. Así, la prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, debe ser entendida como un servicio público esencial de obligatoria dispensa por los poderes públicos.
En otro orden de cosas, las entidades obligadas a prestar los servicios sanitarios no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utiliza servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados. Sin embargo, la urgencia vital e inmediata es un supuesto excepcional para el que se contempla el reembolso siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos:
-Que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital.
-Que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público.
-Que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción.
Pues bien, teniendo en cuenta todo ello, el Tribunal se enfrenta a la necesidad de determinar si, en el caso de autos, concurría esa urgencia vital que llevó al demandante a acudir a los servicios sanitarios de un hospital privado, de cuyo coste ahora pretende ser reembolsado.
El actor, en situación de incapacidad temporal por coronavirus desde el 20 de marzo de 2020, acudió tres días más tarde a las Urgencias de un hospital público, recibiendo el alta hospitalaria al día siguiente, con diagnóstico de «IR con sospecha de Covid» e indicación de tratamiento farmacológico. Aun cuando a la exploración física no se encontraron signos de excesiva alarma, se apreciaron ya focos neumónicos bilaterales, especificándose en el informe médico que se optó por no realizar toda la exploración a fin de minimizar el contacto, siendo dado de alta hospitalaria al día siguiente. Al día siguiente tuvo lugar el ingreso en un hospital privado con neumonía bilateral, experimentando el afectado un empeoramiento clínico que precisó su traslado a la UCI a los cinco días con severas y diversas complicaciones durante dicho periodo, tales como enfisema subcutáneo, traqueotomía, delirios… Salió de la UCI treinta y cinco días después.
La situación descrita debe ser analizada además en un contexto muy concreto: el de la pandemia ocasionada por el coronavirus, con un absoluto desbordamiento de la sanidad, siendo claramente insuficientes los medios materiales y humanos para afrontar la atención de los pacientes, y con índices de mortandad alarmantemente desorbitados.
Pues bien, en este marco, el alta hospitalaria del actor, constatada ya la existencia de neumonía, como se evidenció de la gravísima evolución que experimentó en un breve lapso con evidente peligro para su vida, se mostraba claramente arriesgada, por lo que no puede mantenerse que el demandante no intentara que su asistencia sanitaria se asumiera por la sanidad pública, pues, efectivamente lo hizo, y ante su alta -y con la evidencia de la saturación de medios materiales y humanos existente- se viera obligado a acudir a la sanidad privada. No es posible entender en esas circunstancias, que se hizo un uso abusivo de servicios ajenos al sistema sanitario público.
[Sentencia Tribunal Supremo, Sala de lo Social, Sección 1ª, de 8 de mayo de 2024, recurso n.º 4754/2022]
Departamento de Documentación de Garrido